CIRCUITS RANDO ALLEMANE DU 22 AVRIL 2018

Bulletin d'inscription

(à renseigner et à présenter, avec la licence de l'année en cours, aux tables d'inscription)

Randonnée ASPTT TOULOUSE du 22 avril 2018

« Souvenir Henri et Francis Allemane »

Nom :

 

Sexe (1)

 

Affiliation (1)

 

Challenge départemental Nb de points

Prénom :

Femme

 

FFCT

 

Club ou Ville :

Homme

 

Autres fédérations

 

N° de licence FFCT :

 

 

Date de naissance :

Non affilié avec CMNCI

 

Non affilié sans CMNCI

 

 

(1) cocher votre choix

Chaque participant devra se conformer au code la route, et, particulièrement :

 -  Ne pas rouler en groupe de plus de 20 cyclistes.

 - Ne pas rouler à plus de 2 cyclistes de front, se rabattre dès que les conditions de circulation l’exigent.

-J’atteste sur l’honneur que je suis en condition physique suffisante pour effectuer le parcours que j’ai choisi et avoir pris connaissance du parcours et des mesures de sécurité.

Le fait de participer à cette randonnée entraîne l’acceptation du règlement de la randonnée.

Signature :